заполняется
участником
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Ученая степень
|
|
Ученое звание
|
|
Адрес (дом.): индекс, город, улица,номер дома, № квартиры
|
|
Телефон (дом.)
(указать код вашего города)
|
|
E-mail
|
|
Тема доклада
|
|
Номинирование секции
|
|
Организация
(полное наименование)
|
|
Адрес организации:
индекс, город, улица,номер дома
|
|
Кафедра
|
|
Должность
|
|
Телефон (раб.)
(указать код вашего города)
|
|
Факс
|
|
Планируется личное уча-стие (да/нет)
|
|
Оплата (№ квитанции,
от какого числа, сумма)
|